ネットキャッシングお申込みフォーム

氏名(漢字): (姓) (名) 入力例:アイアム 太郎 【全角】
氏名(フリガナ): (姓) (名) 入力例:アイアム タロウ 【全角カナ】
生年月日: 【半角数字】
性別・独身既婚:
メールアドレス: 【半角英数字】
住 所: (郵便番号)
(都道府県)
(市区町村・番地)

(マンション・アパート名)
入力例:8528108
【ハイフンなし半角数字】

【全角】

【全角】
連絡先: ※携帯電話しかお持ちでない場合は(電話番号)欄にご入力ください。
(電話番号)

(携帯電話番号)


入力例:095-123-4567 【半角数字】

入力例:090-1234-5678 【半角数字】
お勤めの方: (会社名)

(勤務先電話番号)

【全角】

入力例:095-123-4567 【半角数字】
保険証種類:
保険証区分:
お申込み金額: 万円
審査結果
ご希望連絡先:

※その他の場合
※お申込みの際は、下記同意書に同意し、また、契約内容説明書電磁的交付利用についてもよくお読みになり理解した上でお申込みしてください。
同意書の確認:
契約内容説明書:
電磁的交付利用について:

インターネットでのお申し込みは、年利18.00%、遅延損害金年20.00%となります。

『同 意 書』

本申込に係わる個人情報の提供、登録、使用に関する同意内容は以下のとおりです。

1.【個人情報の信用】
 当社は、当社が加盟する信用情報機関(以下、「加盟先機関」という。)及び加盟先機関と提携する信用情報機関(以下、「提携先機関」という。)に申込人及び保証人予定者の個人情報が登録されている場合には、当該個人情報の提供を受け、返済又は支払能力を調査する目的のみに使用します。
2.【申込情報の信用情報機関への提供】
 当社は、申込人及び保証人予定者に係る本申込に基づく個人情報(本人を特定する情報(氏名、生年月日、電話番号及び運転免許証等の記号番号等)、並びに申込日及び申込商品種別等の情報(以下、「申込情報」という。)を、加盟先機関に提供します。
3.【申込情報の登録】
 加盟先機関は、当該申込情報を登録期間は照会日から6ヶ月以内です。
4.【申込情報の他会員への提供】
 加盟先機関は、当該申込情報を、加盟会員及び提携先機関の加盟会員に提供します。 加盟先機関及び提携先機関の加盟会員は、当該申込情報を、返済又は支払能力を調査する目的のみに使用します。
5.【当社が加盟する信用情報機関及び当該機関が提携する信用情報機関】
 当社が加盟する信用情報機関及び当該機関が提携する信用情報機関の名称及び連絡先は以下の通りです。
 (当社が加盟する信用情報機関)
  ・株式会社日本信用情報機構   TEL0570−055−955  http://www.jicc.co.jp/
 (当社が加盟する信用情報機関が提携する信用情報機関)
  ・全国銀行個人信用情報センター TEL03−3214−5020  http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/
  株式会社シー・アイ・シー  TEL0120−810−414   http://www.cic.co.jp/

アイアム株式会社 御中
上記すべての項目について、十分説明を受けた上で同意します。


開示等の手続きについて
申込人及び保証人予定者は、加盟先機関に登録されている個人情報に係る開示請求又は当該個人情報に誤りがある場合の訂正、削除等の申立を、加盟先機関が定める手続き及び方法によって行うことができます。

アイアム株式会社
日本貸金業協会会員 第000412号
登録番号 長崎県知事( 12 )第00006号
本 店 〒852−8108 長崎市川口町2番14号

『契約内容説明書』

極度額金30万円

第1条 本契約はアイアム株式会社(以下貸主という)から借主に対する融資を対象とします。総貸付金額が極度額の範囲内で繰り返し利用できますが、貸主の事情及び借主、連帯保証人の信用状態の変化等により貸主は極度額を減額でき、融資をしないこともあります。本契約に基づく貸付は別紙貸付明細書によって実行します。
第2条 融資の実行にあたり前回貸付の元本残高がある場合は、その元本残高に追加貸付金額が加算され合計額が総貸付金額となります。
第3条 銀行口座への振込融資は、電話で(1)氏名(2)生年月日(3)住所(4)借入希望金額を告げて申し込むものとします。貸主は申告項目(1)〜(3)で借主の本人確認をし指定銀行口座に振込をします。振込日が貸付日となります。
第4条 (1) 利率は実質年率18.00%とします。
(2) 遅延損害金については、残元金に対し、期限の利益喪失の翌日から完済に至るまで実質年率20.00%の割合とします。
(3) 利息・遅延損害金の計算は残債方式、単利、後払いとします。
第5条 契約期間は本契約日から3年とします。契約満了日に発生している残債務は当日に全額を支払うものとします。
第6条 返済の方式は一括払い、元利均等払い、元金均等払いのいずれかとし、貸付時に別紙貸付明細書で定めるものとします。
第7条 返済の方法は貸主の店舗に持参又は郵送、あるいは銀行振込で支払うものとします。
第8条 返済回数、返済期間、各回の返済金額、最終期限は、貸付実行時に貸付金額が具体化した時点で別紙貸付明細書により定めるものとします。
第9条 融資を実行した月の返済期日が初回の返済期日となります。返済期日は貸主と借主の合意により定めるものとします。融資を実行した時点で既にその月の返済期日を過ぎている場合は翌月の返済期日が初回の返済期日となります。返済期日が休日の場合はその翌日が返済期日となります。
第10条 返済期日、初回返済期日等につき別紙貸付明細書で別段の特約をした場合はその特約に従うものとします。
第11条 借主または連帯保証人が下記事項に該当した場合は、第8条で定める最終期限到来前であっても借主及び連帯保証人は当然に期限の利益を失い、直ちに残元金全額と利息・損害金を支払うものとします。また、担保がある場合の担保による債務の充当をされても異議ないものとします。
第12条 借主及び連帯保証人は、第8条の定めにかかわらず、期限の利益を放棄して期限前に債務を繰上弁済することができます。
第13条 借主及び連帯保証人は、第8条の定めにかかわらず、期限の利益を放棄して期限前に書換え、借増しができます。
第14条 借主及び連帯保証人は下記事項を承諾します。
(1) 貸主が本契約に基づく権利をその地位とともに金融機関又はその他のものに担保に入れ、又は譲渡されても異議がないこと。
(2) 本契約に関する訴訟は、貸主を管轄する裁判所を管轄裁判所とすることに合意すること。
(3) 借主が貸主に対して、本契約に基づく債務とは別の債務を負担している場合、弁済者が特に指定なく弁済をしたときは、いずれの債務に充当するかは貸主が指定権を持つこと。またその場合、充当の通知は必要ないこと。
(4) 貸主からの取立その他の連絡が、携帯電話や勤務先に対してもなされること。
(5)  自己の信用情報(氏名・生年月日・住所等の本人特定情報、借入内容・返済状況・延滞等の客観 的情報)が、貸主が加盟する信用情報機関に報告され、当該機関がこれを登録すること。
第15条 保証期間 連帯保証の期間は、本契約に基づき借主が負担した債務が弁済によって消滅するまでとします。
第16条 保証金額 連帯保証の金額及び範囲は、本契約に基づく元本、及び利息と遅延損害金の合計額とします。
第17条 保証契約の種類及び効力 連帯保証人は本契約に基づく債務について借主と連帯して保証します。借主が繰り返し借入及び支払することにより、保証する元本が極度額の範囲内で増減する場合があります。
第18条 帯保証人は保証期間中は保証契約を解除できません。
第19条 連帯保証人は、抗弁権(債権者が保証人に債務の履行を請求したときにまず主たる債務者に催告するよう請求する事ができる)および検索の抗弁権(保証人が主たる債務者に弁済の資力があり且つ執行が容易なことを証明したときは債権者はまず主たる債務者の財産について執行することを要する)を有しません。
第20条 領収書の契約番号欄には数字が11桁表示されますが、下7桁が契約番号となります。但し、領収書の契約番号欄に数字が13桁表示されている場合は下9桁が契約番号となります。
第21条 貸主が受け取る書面は金銭消費貸借基本契約証書1通、申込書1通。貸付時に貸付明細書1通残高確認書1通。印紙代は借主の負担とします。
第22条 貸主が契約する貸金業務にかかる指定紛争解決機関 日本貸金業協会貸金業相談・紛争解決センター
返  済  例
  20万円 30万円 40万円 50万円
20回 毎月11,700円 毎月17,500円 毎月23,300円 毎月29,200円
1年8ヶ月 返済総額234,000円 返済総額350,000円 返済総額466,000円 返済総額584,000円

極度額金20万円

第1条 本契約はアイアム株式会社(以下貸主という)から借主に対する融資を対象とします。総貸付金額が極度額の範囲内で繰り返し利用できますが、貸主の事情及び借主、連帯保証人の信用状態の変化等により貸主は極度額を減額でき、融資をしないこともあります。本契約に基づく貸付は別紙貸付明細書によって実行します。
第2条 融資の実行にあたり前回貸付の元本残高がある場合は、その元本残高に追加貸付金額が加算され合計額が総貸付金額となります。
第3条 銀行口座への振込融資は、電話で(1)氏名(2)生年月日(3)住所(4)借入希望金額を告げて申し込むものとします。貸主は申告項目(1)〜(3)で借主の本人確認をし指定銀行口座に振込をします。振込日が貸付日となります。
第4条 (1) 利率は実質年率18.00%とします。
(2) 遅延損害金については、残元金に対し、期限の利益喪失の翌日から完済に至るまで実質年率20.00%の割合とします。
(3) 利息・遅延損害金の計算は残債方式、単利、後払いとします。
第5条 契約期間は本契約日から3年とします。契約満了日に発生している残債務は当日に全額を支払うものとします。
第6条 返済の方式は一括払い、元利均等払い、元金均等払いのいずれかとし、貸付時に別紙貸付明細書で定めるものとします。
第7条 返済の方法は貸主の店舗に持参又は郵送、あるいは銀行振込で支払うものとします。
第8条 返済回数、返済期間、各回の返済金額、最終期限は、貸付実行時に貸付金額が具体化した時点で別紙貸付明細書により定めるものとします。
第9条 融資を実行した月の返済期日が初回の返済期日となります。返済期日は貸主と借主の合意により定めるものとします。融資を実行した時点で既にその月の返済期日を過ぎている場合は翌月の返済期日が初回の返済期日となります。返済期日が休日の場合はその翌日が返済期日となります。
第10条 返済期日、初回返済期日等につき別紙貸付明細書で別段の特約をした場合はその特約に従うものとします。
第11条 借主または連帯保証人が下記事項に該当した場合は、第8条で定める最終期限到来前であっても借主及び連帯保証人は当然に期限の利益を失い、直ちに残元金全額と利息・損害金を支払うものとします。また、担保がある場合の担保による債務の充当をされても異議ないものとします。
第12条 借主及び連帯保証人は、第8条の定めにかかわらず、期限の利益を放棄して期限前に債務を繰上弁済することができます。
第13条 借主及び連帯保証人は、第8条の定めにかかわらず、期限の利益を放棄して期限前に書換え、借増しができます。
第14条 借主及び連帯保証人は下記事項を承諾します。
(1) 貸主が本契約に基づく権利をその地位とともに金融機関又はその他のものに担保に入れ、又は譲渡されても異議がないこと。
(2) 本契約に関する訴訟は、貸主を管轄する裁判所を管轄裁判所とすることに合意すること。
(3) 借主が貸主に対して、本契約に基づく債務とは別の債務を負担している場合、弁済者が特に指定なく弁済をしたときは、いずれの債務に充当するかは貸主が指定権を持つこと。またその場合、充当の通知は必要ないこと。
(4) 貸主からの取立その他の連絡が、携帯電話や勤務先に対してもなされること。
(5)  自己の信用情報(氏名・生年月日・住所等の本人特定情報、借入内容・返済状況・延滞等の客観 的情報)が、貸主が加盟する信用情報機関に報告され、当該機関がこれを登録すること。
第15条 保証期間 連帯保証の期間は、本契約に基づき借主が負担した債務が弁済によって消滅するまでとします。
第16条 保証金額 連帯保証の金額及び範囲は、本契約に基づく元本、及び利息と遅延損害金の合計額とします。
第17条 保証契約の種類及び効力 連帯保証人は本契約に基づく債務について借主と連帯して保証します。借主が繰り返し借入及び支払することにより、保証する元本が極度額の範囲内で増減する場合があります。
第18条 帯保証人は保証期間中は保証契約を解除できません。
第19条 連帯保証人は、抗弁権(債権者が保証人に債務の履行を請求したときにまず主たる債務者に催告するよう請求する事ができる)および検索の抗弁権(保証人が主たる債務者に弁済の資力があり且つ執行が容易なことを証明したときは債権者はまず主たる債務者の財産について執行することを要する)を有しません。
第20条 領収書の契約番号欄には数字が11桁表示されますが、下7桁が契約番号となります。但し、領収書の契約番号欄に数字が13桁表示されている場合は下9桁が契約番号となります。
第21条 貸主が受け取る書面は金銭消費貸借基本契約証書1通、申込書1通。貸付時に貸付明細書1通残高確認書1通。印紙代は借主の負担とします。
第22条 貸主が契約する貸金業務にかかる指定紛争解決機関 日本貸金業協会貸金業相談・紛争解決センター
返  済  例
  20万円 30万円 40万円 50万円
20回 毎月11,700円 毎月17,500円 毎月23,300円 毎月29,200円
1年8ヶ月 返済総額234,000円 返済総額350,000円 返済総額466,000円 返済総額584,000円

極度額金40万円

第1条 本契約はアイアム株式会社(以下貸主という)から借主に対する融資を対象とします。総貸付金額が極度額の範囲内で繰り返し利用できますが、貸主の事情及び借主、連帯保証人の信用状態の変化等により貸主は極度額を減額でき、融資をしないこともあります。本契約に基づく貸付は別紙貸付明細書によって実行します。
第2条 融資の実行にあたり前回貸付の元本残高がある場合は、その元本残高に追加貸付金額が加算され合計額が総貸付金額となります。
第3条 銀行口座への振込融資は、電話で(1)氏名(2)生年月日(3)住所(4)借入希望金額を告げて申し込むものとします。貸主は申告項目(1)〜(3)で借主の本人確認をし指定銀行口座に振込をします。振込日が貸付日となります。
第4条 (1) 利率は実質年率18.00%とします。
(2) 遅延損害金については、残元金に対し、期限の利益喪失の翌日から完済に至るまで実質年率20.00%の割合とします。
(3) 利息・遅延損害金の計算は残債方式、単利、後払いとします。
第5条 契約期間は本契約日から3年とします。契約満了日に発生している残債務は当日に全額を支払うものとします。
第6条 返済の方式は一括払い、元利均等払い、元金均等払いのいずれかとし、貸付時に別紙貸付明細書で定めるものとします。
第7条 返済の方法は貸主の店舗に持参又は郵送、あるいは銀行振込で支払うものとします。
第8条 返済回数、返済期間、各回の返済金額、最終期限は、貸付実行時に貸付金額が具体化した時点で別紙貸付明細書により定めるものとします。
第9条 融資を実行した月の返済期日が初回の返済期日となります。返済期日は貸主と借主の合意により定めるものとします。融資を実行した時点で既にその月の返済期日を過ぎている場合は翌月の返済期日が初回の返済期日となります。返済期日が休日の場合はその翌日が返済期日となります。
第10条 返済期日、初回返済期日等につき別紙貸付明細書で別段の特約をした場合はその特約に従うものとします。
第11条 借主または連帯保証人が下記事項に該当した場合は、第8条で定める最終期限到来前であっても借主及び連帯保証人は当然に期限の利益を失い、直ちに残元金全額と利息・損害金を支払うものとします。また、担保がある場合の担保による債務の充当をされても異議ないものとします。
第12条 借主及び連帯保証人は、第8条の定めにかかわらず、期限の利益を放棄して期限前に債務を繰上弁済することができます。
第13条 借主及び連帯保証人は、第8条の定めにかかわらず、期限の利益を放棄して期限前に書換え、借増しができます。
第14条 借主及び連帯保証人は下記事項を承諾します。
(1) 貸主が本契約に基づく権利をその地位とともに金融機関又はその他のものに担保に入れ、又は譲渡されても異議がないこと。
(2) 本契約に関する訴訟は、貸主を管轄する裁判所を管轄裁判所とすることに合意すること。
(3) 借主が貸主に対して、本契約に基づく債務とは別の債務を負担している場合、弁済者が特に指定なく弁済をしたときは、いずれの債務に充当するかは貸主が指定権を持つこと。またその場合、充当の通知は必要ないこと。
(4) 貸主からの取立その他の連絡が、携帯電話や勤務先に対してもなされること。
(5)  自己の信用情報(氏名・生年月日・住所等の本人特定情報、借入内容・返済状況・延滞等の客観 的情報)が、貸主が加盟する信用情報機関に報告され、当該機関がこれを登録すること。
第15条 保証期間 連帯保証の期間は、本契約に基づき借主が負担した債務が弁済によって消滅するまでとします。
第16条 保証金額 連帯保証の金額及び範囲は、本契約に基づく元本、及び利息と遅延損害金の合計額とします。
第17条 保証契約の種類及び効力 連帯保証人は本契約に基づく債務について借主と連帯して保証します。借主が繰り返し借入及び支払することにより、保証する元本が極度額の範囲内で増減する場合があります。
第18条 帯保証人は保証期間中は保証契約を解除できません。
第19条 連帯保証人は、抗弁権(債権者が保証人に債務の履行を請求したときにまず主たる債務者に催告するよう請求する事ができる)および検索の抗弁権(保証人が主たる債務者に弁済の資力があり且つ執行が容易なことを証明したときは債権者はまず主たる債務者の財産について執行することを要する)を有しません。
第20条 領収書の契約番号欄には数字が11桁表示されますが、下7桁が契約番号となります。但し、領収書の契約番号欄に数字が13桁表示されている場合は下9桁が契約番号となります。
第21条 貸主が受け取る書面は金銭消費貸借基本契約証書1通、申込書1通。貸付時に貸付明細書1通残高確認書1通。印紙代は借主の負担とします。
第22条 貸主が契約する貸金業務にかかる指定紛争解決機関 日本貸金業協会貸金業相談・紛争解決センター
返  済  例
  20万円 30万円 40万円 50万円
20回 毎月11,700円 毎月17,500円 毎月23,300円 毎月29,200円
1年8ヶ月 返済総額234,000円 返済総額350,000円 返済総額466,000円 返済総額584,000円

極度額金50万円

第1条 本契約はアイアム株式会社(以下貸主という)から借主に対する融資を対象とします。総貸付金額が極度額の範囲内で繰り返し利用できますが、貸主の事情及び借主、連帯保証人の信用状態の変化等により貸主は極度額を減額でき、融資をしないこともあります。本契約に基づく貸付は別紙貸付明細書によって実行します。
第2条 融資の実行にあたり前回貸付の元本残高がある場合は、その元本残高に追加貸付金額が加算され合計額が総貸付金額となります。
第3条 銀行口座への振込融資は、電話で(1)氏名(2)生年月日(3)住所(4)借入希望金額を告げて申し込むものとします。貸主は申告項目(1)〜(3)で借主の本人確認をし指定銀行口座に振込をします。振込日が貸付日となります。
第4条 (1) 利率は実質年率18.00%とします。
(2) 遅延損害金については、残元金に対し、期限の利益喪失の翌日から完済に至るまで実質年率20.00%の割合とします。
(3) 利息・遅延損害金の計算は残債方式、単利、後払いとします。
第5条 契約期間は本契約日から3年とします。契約満了日に発生している残債務は当日に全額を支払うものとします。
第6条 返済の方式は一括払い、元利均等払い、元金均等払いのいずれかとし、貸付時に別紙貸付明細書で定めるものとします。
第7条 返済の方法は貸主の店舗に持参又は郵送、あるいは銀行振込で支払うものとします。
第8条 返済回数、返済期間、各回の返済金額、最終期限は、貸付実行時に貸付金額が具体化した時点で別紙貸付明細書により定めるものとします。
第9条 融資を実行した月の返済期日が初回の返済期日となります。返済期日は貸主と借主の合意により定めるものとします。融資を実行した時点で既にその月の返済期日を過ぎている場合は翌月の返済期日が初回の返済期日となります。返済期日が休日の場合はその翌日が返済期日となります。
第10条 返済期日、初回返済期日等につき別紙貸付明細書で別段の特約をした場合はその特約に従うものとします。
第11条 借主または連帯保証人が下記事項に該当した場合は、第8条で定める最終期限到来前であっても借主及び連帯保証人は当然に期限の利益を失い、直ちに残元金全額と利息・損害金を支払うものとします。また、担保がある場合の担保による債務の充当をされても異議ないものとします。
第12条 借主及び連帯保証人は、第8条の定めにかかわらず、期限の利益を放棄して期限前に債務を繰上弁済することができます。
第13条 借主及び連帯保証人は、第8条の定めにかかわらず、期限の利益を放棄して期限前に書換え、借増しができます。
第14条 借主及び連帯保証人は下記事項を承諾します。
(1) 貸主が本契約に基づく権利をその地位とともに金融機関又はその他のものに担保に入れ、又は譲渡されても異議がないこと。
(2) 本契約に関する訴訟は、貸主を管轄する裁判所を管轄裁判所とすることに合意すること。
(3) 借主が貸主に対して、本契約に基づく債務とは別の債務を負担している場合、弁済者が特に指定なく弁済をしたときは、いずれの債務に充当するかは貸主が指定権を持つこと。またその場合、充当の通知は必要ないこと。
(4) 貸主からの取立その他の連絡が、携帯電話や勤務先に対してもなされること。
(5)  自己の信用情報(氏名・生年月日・住所等の本人特定情報、借入内容・返済状況・延滞等の客観 的情報)が、貸主が加盟する信用情報機関に報告され、当該機関がこれを登録すること。
第15条 保証期間 連帯保証の期間は、本契約に基づき借主が負担した債務が弁済によって消滅するまでとします。
第16条 保証金額 連帯保証の金額及び範囲は、本契約に基づく元本、及び利息と遅延損害金の合計額とします。
第17条 保証契約の種類及び効力 連帯保証人は本契約に基づく債務について借主と連帯して保証します。借主が繰り返し借入及び支払することにより、保証する元本が極度額の範囲内で増減する場合があります。
第18条 帯保証人は保証期間中は保証契約を解除できません。
第19条 連帯保証人は、抗弁権(債権者が保証人に債務の履行を請求したときにまず主たる債務者に催告するよう請求する事ができる)および検索の抗弁権(保証人が主たる債務者に弁済の資力があり且つ執行が容易なことを証明したときは債権者はまず主たる債務者の財産について執行することを要する)を有しません。
第20条 領収書の契約番号欄には数字が11桁表示されますが、下7桁が契約番号となります。但し、領収書の契約番号欄に数字が13桁表示されている場合は下9桁が契約番号となります。
第21条 貸主が受け取る書面は金銭消費貸借基本契約証書1通、申込書1通。貸付時に貸付明細書1通残高確認書1通。印紙代は借主の負担とします。
第22条 貸主が契約する貸金業務にかかる指定紛争解決機関 日本貸金業協会貸金業相談・紛争解決センター
返  済  例
  20万円 30万円 40万円 50万円
20回 毎月11,700円 毎月17,500円 毎月23,300円 毎月29,200円
1年8ヶ月 返済総額234,000円 返済総額350,000円 返済総額466,000円 返済総額584,000円

『電磁的交付利用について』

本申込に係わる個人情報の提供、登録、使用に関する同意内容は以下のとおりです。

○電磁的交付利用について、下記の承諾事項に承諾ください。
 承諾いただけない場合は、お申込みいただけまんせんのでご了承ください。

 【承諾事項】
1.アイアム株式会社(以下「当社」)へのお申込みに伴い、契約に係る対象書面の交付において電磁的方法(当社所定のWEBサイトからダウンロード)を使用する電磁的交付利用について承諾いただくものとします。
 
2.対象書面とは、電磁的交付の対象となる書面のうち、次に掲げる契約に係る対象書面とします。
・契約事前説明書(貸金業法第16条の2項第4項)
   ・貸付明細書(省令第16条第3項・貸金業法第17条第7項)
   ・領収書(貸金業法第18条第4項)

アイアム株式会社
日本貸金業協会会員 第000412号
登録番号 長崎県知事( 12 )第00006号
本 店 〒852−8108 長崎市川口町2番14号

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